Formulaire d’inscription au réseau des MLCC

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    Bassin de vie* :

    Département* :

    Date de mise en circulation :

    MLCC et projets voisins* : ignoréscontactésrencontrés

    Moyen d’échange* : Coupon papierCarte magnétiqueTéléphone

    Convertibilité* :

    Fonte :

    Frais de reconversion :

    Nom de l'association porteuse :

    But du projet :

    Adresse du site :

    Contact* :

    Prénom et nom du relais* :

    Mail du relais* :

    Si vous voulez rajouter des informations :

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    → On peut remplir plusieurs fois le formulaire, cela permet de tenir les informations à jour.